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致命工具可得性的限制 (擷錄自自殺防治網通訊第九卷.第二期)

香港大學香港賽馬會防止自殺研究中心研究助理教授 張書森醫師

  理想的自殺防治是多層次的,長期而言,減少自殺意圖的策略可能包括倡導求助的文化、改善社區內的支持系統,與預防精神疾病和去除烙印等等;但也不應忽略造成自殺風險立即增加的因素,例如憂鬱症和自殺意圖的適當評估與治療,以及減少環境中危險自殺工具的可得性。
 
限制致命工具可得性以預防自殺的證據
  根據2005年一篇文獻回顧,限制致命工具可得性是少數有實證資料支持的防止自殺策略之一[1]。它是透過改變環境,來減少取得自殺方法,或是致命工具的機會,來防止自殺,此策略一般被稱為「方法限制」或「限制工具」(means restriction)[2]。在某些情況下,可能可以完全除去致命工具,例如禁用某些劇毒的農藥。但有時僅讓致命工具比較不容易取得,例如限制市面上出售的止痛藥,每盒僅能含有難以致命的藥量。這些策略都已有研究顯示可以降低與此方法相關的自殺率。如果被限制的工具,是常見的自殺方法,則整體的自殺率也可能因此下降。
 
  限制致命工具可得性而預防自殺的最有名例證,是英國的煤氣自殺[3]。在1960年代前後,英國逐步把供應家戶使用的煤氣,用北海油田所發掘的天然瓦斯來取代。煤氣中一氧化碳的含量高達10%,這劇毒的氣體是當時在英國導致自殺身亡最常見的方法,然而天然瓦斯的一氧化碳含量很低,難以致命,英國的整體自殺率因而顯著下降。另外一個較近期的案例,是斯里蘭卡在1990年代中期之後,逐步禁用劇毒農藥,也在很短時間導致自殺率減半[4]。
 
限制致命工具可得性以預防自殺的原理
  首先,一般人常有的一項迷思,是想自殺的人會用各種可能的方法達到目的,因此認為限制方法是「治標不治本」。事實上,自殺意圖者在五年內重覆自殺而身亡的風險僅4%[5],絕大多數自殺意圖者最終並未死於自殺。
 
  其次,自殺意念往往是起伏不定的,自殺行為總是有某種衝動性,而高衝動性的自殺行為,往往是採用隨手可取得的方法,如果自殺工具不易取得,等危機或外在壓力解除、衝動減退,或是得到適時的支持,可能就延遲或預防了自殺行為[6]。
 
  第三,如果高致命性的工具不易取得,即使自殺意圖轉向低致命性的方法,整體自殺率仍會下降。例如劇毒農藥巴拉刈的致死率高達60-90%,但全部農藥整體的致死率僅約20%。假設原本有10人服用巴拉刈,其中6-9人死亡,在巴拉刈被禁用後,這10人仍以農藥自殺,但僅2人死亡,立即減少了4-7人的自殺身亡。
 
  最後,這「方法限制」策略的一個重要特性,是它的效果遍及整個人群,不限於自殺高風險群,因此,它被視為是一種以族群為對象的預防策略(population approach)。防治自殺的一個挑戰,在於有自殺風險者,往往不會主動求助,因此那些依賴與自殺高風險群直接接觸的策略,例如早期偵測與治療精神疾病,常常難以觸及有需要的人。相對之下,除去環境裡的致命工具,就不會受到這項限制,此項優勢,是此策略之所以能夠降低人群自殺率的可能原因之一[2]。
 
  雖然「限制工具」通常是指針對整體人群的公共衛生策略,但在臨床情境下,臨床工具者也可以試著與家屬,或甚至病人自己,一起合作移除居住環境中立即可得的危險工具。在醫院裡,也有證據顯示,如果能夠全面、系統性地移除可能發生上吊事件的結構物,或是改良窗戶設計預防高樓墜落,也可能可以減低醫院中的自殺事件。
 
限制致命工具可得性以預防自殺的條件
  分析各國限制自殺方法,因而成功減低自殺率的案例,發現有幾個要素[2, 6]。首先,所限制的自殺方法,必須是造成當地自殺死亡的主要方法;其次,此方法可以透過某些手段予以限制,而且最好是透過公共政策來全盤限制,毋需依靠個人的配合,因為後者費力又費時;第三,如果此方法並非主要自殺死因,但自殺事件會對公眾造成明顯效應,例如從顯目的高點跳下,仍值得試圖予以限制;第四,如果自殺方法的散布,明顯是透過媒體報導,或網路上的傳播,最好媒體能自律性地避免報導自殺方法細節,網路業者也能移除網路上危險自殺方法的資訊。最後,應持續評估任何防治策略的執行程度及防治效果,累積有效的防治經驗。
 
  以上述原則分析台灣最常見的自殺方法,包括上吊、燒炭、農藥、和高處墜落等,發現上吊難以廣泛性地限制,但是在英國,發現在精神科病房儘量除去可能上吊的懸掛點,或是讓其無法載重後,病人上吊個案減少[7]。香港曾有將木炭從開架陳售改放在上鎖櫃子,之後燒炭自殺個案減少的經驗[8],然而之後銷售商難以持續配合,而且意圖自殺者仍可能從其它未限制的銷售點取得木炭。高處墜落地點,絕大多數是在住家,不易全面限制,而廣泛張貼警語,反有提示自殺意圖者的疑慮[9],過去各國也未見有因此減少高處墜落自殺的成功案例。然而,在顯目、案例較多的公共地點(例如某些橋樑)加高圍欄,的確發現有減少自殺的效果[10]。最後,一些國家在禁用劇毒農藥後,農藥自殺率、甚至是整體自殺率都明顯下降[4],應是台灣最值得採用的防治策略,尤其是禁用巴拉刈,因為它是高劇毒性農藥,也是台灣最常導致農藥中毒身亡的農藥,每年造成約200人死亡,禁用巴拉刈,可望減少台灣近5%的自殺人數[11-13],值得相關單位共同努力推動!
參考資料
 
1.          Mann, J.J., et al., Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA, 2005. 294(16): p. 2064-74.
2.          Yip, P.S., et al., Means restriction for suicide prevention. Lancet, 2012. 379(9834): p. 2393-9.
3.          Kreitman, N., The coal gas story. United Kingdom suicide rates, 1960-71. Br J Prev Soc Med, 1976. 30(2): p. 86-93.
4.          Gunnell, D., et al., The impact of pesticide regulations on suicide in Sri Lanka. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(6): p.
5.          1235-42.
6.          Carroll, R., C. Metcalfe, and D. Gunnell, Hospital presenting self-harm and risk of fatal and non-fatal repetition: systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014. 9(2): p. e89944.
7.          Hawton, K., Restricting access to methods of suicide. Rationale and evaluation of this approach to suicide prevention. Crisis, 2007. 28 (Suppl. 1): p. 4-9.
8.          Kapur, N., et al., Psychiatric in-patient care and suicide in England, 1997 to 2008: a longitudinal study. Psychol Med, 2013. 43(1): p. 61-71.
9.          Yip, P.S., et al., Restricting the means of suicide by charcoal burning. British Journal of Psychiatry, 2010. 196: p. 241-2.
10.      張書森, 加高護欄可防跳橋自殺, in 蘋果日報(台灣). 2014-3-4.10.    Pirkis, J., et al., The effectiveness of structural interventions at suicide hotspots: a meta-analysis. Int J Epidemiol, 2013
11.      張書森, 禁用巴拉刈 有效預防自殺, in 中國時報(台灣). 2011-9-13.
12.      張書森 and 陳映燁, 懇請全面禁用巴拉刈, in 自由時報(台灣). 2013-9-23.
13.      張書森, 防治自殺 禁用巴拉刈, in 聯合報(台灣). 2014-4-22.

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