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自殺篩檢工具之效果:掌握先機防治自殺,活化網絡挽救生命(擷錄自自殺防治網通訊第九卷.第三期)

台大護理學系暨研究所助理教授 吳佳儀

  自殺是一個全球重視的公共衛生及心理健康議題,由於不同國家文化之間的自殺現象有其特異性(如自殺的性別與年齡分布、常見的自殺方法等),因此自殺防治策略需要因地制宜。我國自殺防治策略涵蓋全面性、選擇性與指標性三個主要層面,其中選擇性策略廣泛涵蓋心理健康篩檢、校園自殺防治、老人自殺問題處置以及社區化整合型醫療照護之推動等工作(李等, 2006),為達到早期辨識自殺或憂鬱傾向者以利適時轉介的目的,運用簡短的自殺風險評估工具,針對潛在的高危險群進行篩檢,是一個重要的早期預防策略(Bech et al., 2001),若能及早偵測基層醫療病患的憂鬱症狀並提供後續照護與支持,則可能達到有效降低憂鬱及自殺風險的目標(O’Connor et al., 2009)
 
  運用結構性工具進行自殺危險性篩檢(Suicide risk screening)的防治策略對於未受過心理衛生專業訓練的臨床人員來說,提供了一個客觀且基本的臨床評估指標與架構,其結果亦為評定個案自殺風險層級的參考(Ellis, 2012)。篩檢工具對於自殺個案處置經驗不多的基層醫療與精神科醫護人員來說,可於短時間內提供有關個案自殺危險性的基本評估,作為處置上的參考。目前文獻對於自殺篩檢的成效尚無定論(Gaynes et al., 2004),但以風險篩檢的概念輔以簡短有效的工具,將有助於進行基層醫療體系中的高危險群個案辨識、追蹤及自殺防治工作(Bech et al., 2001; Lish et al., 1996)。有些學者認為以篩檢來作為界定"高危險性"(High risk)個案或預測個案是否可能自殺身亡的方法(Kapur et al., 2012),無法達到很好的自殺防治效果,原因在於僅由篩檢評估或分類個案無法完整了解個案的醫療處置需求,其預測結果亦可能受篩檢工具本身信效度所影響,導致預測力不佳的問題,支持這一派論點的學者認為應藉由仔細的自殺危險因子評估以形成完整的個案照護計畫。然而,風險評估的宗旨,在於早期篩檢找出具有相對高風險或處於心理困擾的個案,及時介入所需關懷並予轉介,以利安排合適的精神醫療或處置,這樣的概念在社區、學校或對於一些重點族群來說,特別重要,因為多數具有自殺企圖或自我傷害的個案並未進入醫療系統,願意就醫者只是冰山一角,一些個案可能具有高度自殺風險但尚未被外界所發現,倘若社會大眾或基層醫療人員能發揮自殺守門人的精神,進而經訓練可使用簡單的自殺危險性篩檢工具評估個案風險,主動發現、辨識、回應及轉介高危險個案至合適的醫療服務,將有助於發現心理健康問題、精神疾病或自殺風險,進一步降低自殺行為發生的可能性。
 
  晚近已有一些研究指出以簡短的篩檢工具檢視自殺危險因子(如憂鬱症狀、過去/現在的自殺意念或自殺企圖等),有助於早期發現需要幫助的成年個案(40-64歲中年人),以利後續的憂鬱症處置及自殺防治(Oyama & Sakashita, 2014),這個做法在鄰近的日本已獲實證研究證實其效果,對於文化本質相近的台灣來說,值得借鏡。這樣的做法對於某些年輕族群而言,亦可發揮極大的成效,以美國青少年為例,具有自殺意念且認真考慮自殺的青少年比例高達五分之一,曾經嘗試自我傷害或自殺的青少年占5-10% (Gould et al., 2003; Hawton et al., 2012),但青少年求助的比例卻是極低,且大多數青少年求助的對象為朋友或父母,大約僅兩成的16-24歲青少年願意求助於醫療協助(Biddle et al., 2004)然而,更多處在自殺危機中的青少年是潛藏在冰山一角下的危險族群,其生物、心理、家庭、學校、社會、文化層面交互作用之影響不容忽視。因此,在學校中選擇合適的時機與情境進行自殺危險性篩檢,可以主動發現一些具有高風險的青少年,進一步給予關懷並建立同盟關係,後續須掌握可得資源,形成個人、家庭、學校間之連結網絡共同討論處置、照護和醫療介入之對策。目前在美國已有一些以學校或社區為主的心理健康篩檢計畫(The Teen Screen Program),主要針對青少年及其父母提供篩檢、轉介服務以利持續評值,此篩檢計畫對於預防青少年因憂鬱或其他心理疾病導致輟學、自殺、或嚴重的心理困擾,可達到良好的效果(American Psychological Association, 2014; Gould et al., 2009)
 
  綜合以上所述,掌握有效、簡短、容易執行的自殺危險性篩檢評估,是一個值得考慮的自殺防治策略,那麼,有那些項目涵蓋在篩檢內容中呢? 文獻指出評估項目包括基本人口學資料、憂鬱症狀、絕望感、物質/酒精濫用、過去自殺企圖、社會孤立性等層面,這些都是重要的自殺危險因子,例如悲傷的人(SAD PERSONS Scale)、自殺篩檢量表(Ask Suicide-Screening Questions, ASQ)、病患健康量表(Patient Health Questionnaire, PHQ)、簡短症狀評估量表5-item(Brief Symptoms Rating Scale, BSRS-5)等都是目前廣泛用於社區、學校、急診或內外科等不同情境下的自殺危險性篩檢量表(Bech et al., 2001; Chen et al., 2005; Horowitz et al., 2012; Wu et al., 2014)。多數這類的量表可能具有高敏感度(Sensitivity,即量表預測之結果與實際自殺身亡結果相符的可能性),但其特異度(Specificity,即量表預測結果為非自殺身亡且符合真實情況之可能性)可能較低,因此在選擇工具時須考慮不同族群(例如青少年或中老年、社區或住院病患)及使用目的(例如預測未來再自殺率或轉介精神科住院之需求),將量表之信效度納入評估。此外,和篩檢評估同等重要的議題,是評估者與個案的治療性關係以及完成評估後的後續處置問題,詢問自殺相關問題時需藉由治療同盟(Therapeutic alliance)和個案保持良好的互動,以形成初步及彈性的治療計畫(Richman, 1993),評估者亦需藉由專業溝通技巧,於評估時同步傾聽、同理個案的經歷與感受,秉持著尊重、行善、不傷害等倫理原則,以利關係建立及持續追蹤管理或治療。
 
參考文獻
 
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